潘粤明父亲遭遇的脑梗，预防再发用阿司匹林还是华法林？
最近，因为潘粤明说父亲脑梗的网络事件，中风成了热议话题。日常服用阿司匹林预防中风，很多人都知道。但阿司匹林真的是预防中风的“万能药”吗？我们邀请平台上的刘晓庆医生来为大家讲讲这个问题。
缺血性中风的类型
中风是非常常见的疾病，医学上称之为卒中。中风分为出血性和缺血性两类，缺血性卒中有三种类型：
1. 血栓形成，即平时我们说的脑梗塞，也是最常见的缺血性卒中的类型，其原因是脑动脉粥样硬化，导致血管局部容易形成血栓，造成其供应的脑组织缺血坏死。
2. 脑栓塞，这种情况是因为身体其他部位血管掉落的组织颗粒，随着血流进入脑血管，造成局部血管的阻塞；这些组织颗粒，最常见的，是来自心脏里的血栓，医学上称之为心源性脑栓塞。
3. 全身灌注不足，这种情况是因为各种原因导致的，全身各个脏器的血流供应不足，不仅是脑组织缺血，其他多个脏器都会受累，是一种非常危险的医疗急症，在此不作进一步讨论。
预防中风的方式
预防中风分一级预防和二级预防，过往没有中风病史的人进行预防，称为一级预防，而已经有脑梗塞或心肌梗塞病史，预防梗塞再发则为二级预防。
一级预防主要是控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、戒烟等等。二级预防则通常需要用到抗血小板或者抗凝药物。
（图片来源：pixabay）
阿司匹林就是常用的一种抗血小板药物，它的作用机理是预防血管局部血栓形成。
人体血管内膜完整的时候，可以维持血液在其中流动不凝固。但当血管发生粥样硬化时，其内膜往往会有损伤，从而容易引起血小板在局部聚集粘附形成血栓。
有一种叫COX的酶在血小板于血管内皮破损处的聚集粘附中发挥重要作用。阿司匹林能抑制COX酶，实现抗血小板的作用，从而起到预防和减少动脉粥样硬化形成血栓的作用。
预防心源性脑栓塞
那预防心源性脑栓塞，也吃阿司匹林吗?
并不是。
在正常情况下，人体内的循环流动血液是不会形成血栓的，除非如上面提到，血管内膜发生损伤。除此之外，血液成分异常和血流动力学异常也能导致血栓形成，而血流动力学异常尤其容易发生在心脏。
（图片来源：unsplash）
心脏搏动异常很多种类型中，最容易导致血栓形成的，就是大家熟知的心房颤动。当发生心房颤动时，患者可有心慌、胸闷、头晕等症状，严重程度可受各种因素影响而有所不同，但因为心房颤动可以是持续性的，也可以是阵发性的，所以部分患者可能没有感觉任何不适，但是心脏内部的血流动力学变化是真实存在的，并促进血栓形成、脱落，从而可以导致心源性脑栓塞的发生。显然，阿司匹林的抗凝机理并不能预防这类的血栓形成。
那能用什么药物？
现有证据表明，心房颤动的患者口服华法林，能有效降低所有相关的血管栓塞风险。
华法林通过影响人体内维生素K的代谢，使依赖维生素K的凝血因子发生功能障碍，从而使得血管内流动的血液不容易凝固形成血栓，但又不至于导致出血的平衡状态，医学上称为抗凝治疗。
房颤患者在接受抗凝治疗前，通常需要评估其发生栓塞的风险和出血的风险（虽然极少数房颤患者属于低风险，不需要抗凝治疗），并在治疗中定期监测凝血功能，一般使用INR这个指标。
（图片来源：unsplash）
当然，房颤患者除了选择华法林，还可以选择新一代的非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC），例如达比加群、利伐沙班等，这些药物的抗凝作用机制不同，因此不需要监测凝血功能指标INR。NOAC的总体出血风险低于华法林，但NOAC价格明显高于华法林且并不是所有人都适用，因此需要医生综合具体情况作出合理选择。总的来讲，房颤患者不能选用阿司匹林来预防中风，而需要选择华法林或者新一代抗凝药物。不能因为害怕华法林导致的出血风险而擅自换成阿司匹林，因为不但无效还会有消化道溃疡、出血等风险。
服用华法林期间，需要注意稳定的生活方式，尽量做到同一时间服药，在加用新的药物之前，要咨询医生是否会对华法林的抗凝作用产生影响。同时注意规律随访，监测INR水平，从而尽可能减少因为过度抗凝导致出血的风险。
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专业校对：崔璨、方晓聪、吴茜
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